Uma carga viral inferior a 50 cópias é suficientemente reduzida para assegurar o sucesso a longo prazo da terapêutica anti-VIH?

Michael Carter
Published: 20 February 2012

A supressão da carga viral para valores inferiores a 50 cópias/ml pode não ser suficiente para assegurar o sucesso a longo prazo da terapêutica ARV (anti-retroviral), de acordo com um estudo inglês publicado na edição de Março da Clinical Infectious Diseases.

Investigadores do Royal Free Hospital, de Londres, usando testes ultrassensitivos da carga viral, descobriram que os doentes com carga viral entre 40 e 49 cópias/ml apresentavam uma probabilidade significativamente maior de experimentar uma subida desse parâmetro para valores superiores a 50 cópias/ml, do que as pessoas que tinham cargas virais entre o verdadeiramente indetectável e o valor de 39.

Os investigadores recomendam que a “eficácia do tratamento deve ser revista”, nas pessoas cuja carga viral está acima dos valores mais reduzidos. Contudo, os autores da nota editorial que acompanha o artigo mostram-se menos convencidos do significado destes achados.

O objectivo da terapêutica ARV é, como é sabido, uma carga viral “indetectável”, actualmente definida como inferior a 50 cópias/ml. Vários estudos mostraram que um aumento sustentado para valores acima de 50 se encontra associado a uma falência virológica do tratamento e à emergência de estirpes de VIH resistentes aos medicamentos.

Entretanto, têm sido desenvolvidos testes capazes de detectar uma carga viral de cerca de 10 cópias/ml. Uma carga viral entre 3 e 10 cópias é frequentemente designada por “virémia residual”, não se conseguindo erradicar com a intensificação do tratamento.

Em 2006, o Royal Free Hospital começou a usar o teste Roche Real Time que apresentava um valor mínimo de detecção de 40 cópias/ml.

O presente estudo retrospectivo avaliou 1247 doentes a fazer tratamento anti-VIH. O objectivo do estudo era verificar se uma carga viral baixa mas detectável estava associada a um aumento posterior dessa mesma carga viral para valores superiores a 50, por comparação com os casos em que a carga viral era completamente indetectável.

De cada um dos registos dos doentes, colheu-se um valor de carga viral ao acaso. Esta recolha aleatória mostrou que 19% dos doentes apresentavam carga viral entre 40 e 49; 41% tinham carga viral entre 39 e níveis residuais; e 40% apresentava uma carga viral verdadeiramente indetectável.

Não havia diferenças significativas entre estas categorias de doentes.

Os indivíduos com carga entre 40 e 49 cópias/ml encontravam-se a fazer, em média, tratamento ARV há 0.2 anos. Os doentes com carga viral entre 39 e valores residuais, há 1.9 anos e os de carga viral verdadeiramente indetectável há 3.2 anos (p < 0.001).

Por outro lado, as pessoas com carga viral entre 40 e 49 apresentavam valores de adesão significativamente menores que os restantes.

Dos 1247 doentes incluídos no estudo, 211 experimentaram um recrudescimento da carga viral para valores superiores a 50 (tendo 40 destes doentes visto a sua carga viral subir mesmo para valores superiores a 400).

O risco de recrudescimento da carga viral diferiu significativamente de acordo com o valor da carga viral inicial colhido ao acaso. Assim, 34% dos doentes com carga viral entre 40 e 49 viram este valor subir para cima de 50, em comparação com 11% do grupo com carga viral entre 39 e valores residuais e com 4% dos doentes com carga viral indetectável (p<0.001 para todas as comparações).

A duração da supressão viral também foi um factor determinante para o recrudescimento da carga viral para cima de 50 cópias/ml (p = 0.005). Uma carga viral detectável estava também associada a um aumento do risco de recrudescimento para valores acima de 400 cópias/ml.

Mais uma vez, o risco era mais elevado naqueles em que a carga viral se situava entre 40 e 49 cópias/ml (HR = 10.71; 95% CI, 3.30-34.81) quando comparado com os indivíduos com carga viral indetectável. Contudo, o risco estava igualmente aumentado nos doentes com carga viral entre 39 cópias/ml e valores residuais (HR = 3.78; 95% CI, 1.23-11.59).

O tempo desde o início da terapêutica anti-VIH eficaz mostrou-se associado a um menor risco de subida acima das 400 cópias/ml (p = 0.03).

No entanto, o risco de resistências não foi diferente quando se relacionou com a carga viral antes do recrudescimento acima de 400 cópias/ml.

Já a adesão não se mostrou associada com um risco de subida na análise multivariada. Não houve diferença significativa nos níveis de efavirenze de acordo com o valor de carga viral num subgrupo de 186 doentes a fazer efavirenze, igualmente divididos entre aqueles que tinham carga viral acima do nível residual e aqueles que apresentavam uma carga viral completamente indetectável.

“O objectivo da HAART [terapêutica ARV altamente eficaz ou, no original inglês, highly active antiretroviral therapy] pode precisar de ser revisto para um valor inferior a 50 cópias/ml”, concluem os investigadores.

Os autores da nota editorial acompanhante acreditam porém, “haver razões para reflectir, antes de adoptar esta recomendação”. Referem em particular que a carga viral foi suprimida por bastante menos tempo nos doentes com carga viral entre 40 e 49, em comparação com os de carga viral verdadeiramente indetectável, o que sugere que aqueles indivíduos podiam ainda não ter atingido a supressão viral completa, objectivo que pode ser alcançado com uma terapêutica mais longa.

As actuais linhas de orientação terapêutica nos EUA recomendam o valor de 200 cópias/ml como limiar para considerar que a terapêutica atingiu supressão viral.

“Os achados do presente estudo sugerem que este limiar pode ser demasiado elevado para um doente que apresenta uma virémia quantificável e persistentemente detectável, embora sejam necessários mais estudos de confirmação”, sugerem os autores.

“Até que esses estudos venham a estar disponíveis, uma avaliação cuidadosa da adesão deve ser a primeira resposta a níveis baixos de virémia. Actualmente desconhece-se se o tratamento de tais indivíduos deve ser modificado ou intensificado”.

Referências

Doyle T et al. Plasma HIV-1 RNA detection below 50 copies/ml and the risk of virologic rebound in patients receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis, 54: 729-37, 2012 (clique aqui para aceder ao abstract gratuitamente).

Gandhi RT et al. Plasma HIV-1 RNA levels during antiretroviral therapy: how low is low enough? Clin Infect Dis, 54, 2012 (clique aqui para aceder ao abstract gratuitamente).